Borstvoeding en COVID-19, wat zijn de adviezen?

Borstvoeding en COVID-19, wat zijn de adviezen?

Hoofdredacteur: Astrid De Brabandere  - bvl.redactie@gmail.com

Inleiding

Momenteel is de wereld in de ban van een uitbraak van een respiratoire aandoening, veroorzaakt door een nieuw coronavirus. Het virus werd SARS-COV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome – Coronavirus 2) genoemd, de ziekte die het veroorzaakt COVID-19 (Coronavirus Disease 2019). Coronavirussen zijn een familie van virussen die een infectie veroorzaken bij mensen en verschillende dieren, waaronder vogels en zoogdieren zoals kamelen, katten en vleermuizen. Tot nu toe is aangetoond dat zeven coronavirussen ook bij mensen een infectie kunnen veroorzaken. Wanneer dierlijke coronavirussen evolueren, mensen besmetten en zich verder verspreiden tussen mensen, kan dit leiden tot uitbraken zoals MERS-CoV (Middle Eastern Respiratory Syndrome Coronavirus) en SARS-COV (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus). De symptomen variëren van milde tot ernstige luchtwegaandoeningen met koorts, hoesten en ademhalingsmoeilijkheden. Ouderen en mensen met bestaande chronische aandoeningen lijken kwetsbaarder voor ernstige symptomen.

Algemene informatie rond, oorzaak, preventie, maatregelen bij (vermoeden van) besmetting ed. kan je terugvinden op de website van de overheid: https://www.info-coronavirus.be/nl/. Hier gaan wij graag verder in op het advies naar borstvoeding met betrekking tot deze epidemie.

Wereldgezondheidsorganisatie

Eind januari al formuleerde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO, januari 2020) het advies dat voedende moeders die besmet zijn borstvoeding kunnen blijven geven. In hun recent verschenen interim guidance (WHO, maart 2020) stellen zij dat er relatief weinig gevallen van baby’s met COVID-19 gerapporteerd zijn en zij een milde ziekte doormaakten. Er zijn geen gedocumenteerde gevallen van verticale transmissie.   Zij benadrukken het belang van de bescherming van borstvoeding tegen morbiditeit en mortaliteit. Het beschermend effect van moedermelk is zeker sterk tegen infectieuze ziektes die voorkomen kunnen worden door zowel directe transfer van antilichamen via de moedermelk en andere anti-infectieuze factoren. De standaard richtlijnen van WHO met betrekking tot borstvoeding mogen dus nog steeds gevolgd worden, ook bij kinderen wiens moeder een vermoedelijke, een waarschijnlijke of een bevestigde COVID-19 besmetting heeft. Moeder en kind moeten kunnen samen blijven (rooming-in) en huid-op-huidcontact toepassen. Zoals bij alle moeders is aangeraden dat zij professionele ondersteuning voor de borstvoeding krijgen.

Wel wordt aangeraden dat deze moeders volgende hygiënemaatregelen in acht nemen:

-          Gebruik van een medisch masker als zij respiratoire symptomen vertoont wanneer zij in de nabijheid van het kind is

-          Handhygiëne voor en na contact met de baby

-          Regelmatig schoonmaken en ontsmetten van oppervlaktes waarmee de symptomatische moeder mee in contact geweest is

-          Wanneer de moeder te ziek is om zelf voor haar kind te zorgen, kan zij gemotiveerd worden om haar melk af te kolven en deze op een alternatieve manier aan het kind te laten geven

Center for Disease Control and Prevention

Ook het Amerikaanse Center for Disease Control and Prevention (CDC) raadt aan dat moedermelk aan baby’s wordt gegeven als de moeder positief test voor SARS-COV-2. Hoewel er nog weinig informatie is over hoe dit SARS-COV-2 virus zich verspreidt, is het wellicht voornamelijk door respiratoire druppels wanneer een geïnfecteerd persoon hoest of niest (zoals griep of andere respiratoire aandoeningen). In gelimiteerde studies met vrouwen met COVID-19, andere coronavirus infecties of SARS is het virus nog niet teruggevonden in moedermelk. De data is echter onvoldoende om volledig te concluderen dat SARS-COV-2 niet via de moedermelk kan overgedragen worden.

CDC stelt dat je bij voedingsadvies steeds rekening moet houden met de belangrijke immunologische bescherming die moedermelk biedt. Bij veel andere aandoeningen, zoals bv. griep, blijven baby’s die aan de borst gevoed worden vaak gezond zelfs als hun moeder of een ander familielid ziek is met een infectieuze ziekte.

CDC formuleerde ook adviezen voor postnatale zorg in het ziekenhuis na de bevalling van een moeder met COVID-19. Om overdracht van het virus van een besmette moeder naar de pasgeborene te vermijden vermelden zij dat tijdelijke scheiding van moeder en kind overwogen kan worden, maar geval per geval moet bekeken worden, zo niet zijn hygiënische maatregelen zoals het dragen van een masker en handhygiëne aangeraden bij contact tussen moeder en kind. Zij raden ook aan om het wiegje van de baby >2 meter bij het bed van de moeder vandaan te zetten en eventueel af te scheiden door een gordijn.

CDC bevestigt dat moedermelk van gehospitaliseerde moeders aan de baby mag gegeven worden. Als moeder en kind gescheiden zijn, wordt de moeder best aangemoedigd om haar melk af te kolven. Liefst krijgt zij hiervoor een persoonlijke pomp ter beschikking (niet gedeeld met andere moeders). Voor het kolven past de moeder best rigoureuze handhygiëne toe. Na het kolven worden alle onderdelen van de pomp afgewassen in warm water en het toestel zelf ontsmet. Als moeder en kind niet gescheiden worden, kan de moeder de baby rechtstreeks aanleggen aan de borst als zij een medisch masker draagt en goede handhygiëne toepast.

 

Academy of Breastfeeding Medicin

De Academy of Breastfeeding Medicin (ABM) volgt de richtlijnen van WHO en CDC (ABM, maart 2020) en bevestigt hun adviezen.

UNICEF

UNICEF stelt eveneens dat gezien de voordelen van borstvoeding en de onbeduidende rol die moedermelk speelt in de transmissie van andere respiratoire virussen, een moeder met (een vermoeden van ) COVID-19 verder borstvoeding kan geven mits de nodige preventieve maatregelen: masker (indien symptomatisch) wanneer zij in de nabijheid van het kind is, handen wassen voor en na elk contact met het kind en oppervlaktes die de moeder aanraakte schoonmaken en ontsmetten. UNICEF raadt net als WHO aan dat kinderen van moeders die te ziek zijn, afgekolfde moedermelk op een alternatieve manier krijgen.

La Leche League International

La Leche League International (LLLI) vermeldt op hun website dat moeders die kort voor de bevalling geïnfecteerd raken en zij die geïnfecteerd worden tijdens de borstvoedingsperiode een specifiek secretoire IgA antistoffen aanmaken. Daarnaast komen nog veel andere belangrijke immuunstoffen in de melk die er samen met de IgA het kind beschermen en de baby’s eigen immuunrespons verbeteren. Deze immunologische factoren zullen de baby’s lichaam helpen om een efficiënter antwoord te geven aan blootstelling en infectie. Goeie hygiënische maatregelen helpen om de transfer van het virus te verminderen. Als iemand die borstvoeding geeft ziek wordt, is het belangrijk om de borstvoeding niet te onderbreken. De baby werd wellicht reeds blootgesteld aan het virus door de moeder of een ander familielid en zal veel voordelen ondervinden van de borstvoeding. De borstvoeding onderbreken kan tot problemen leiden zoals emotioneel trauma bij het kind, een daling in de melkproductie, latere borstweigering en een afname in beschermende immuunfactoren en verhoogd risico op ziekte.

Als iemand vermoeden wordt besmet te zijn met COVID-19 wordt geadviseerd om goede hygiënemaatregelen te nemen, zoals goede handhygiëne en het dragen van een mondkapje, om verspreiding van het virus te voorkomen. Als iemand zo ziek wordt dat een ziekenhuisopname onvermijdelijk is, dan kan de baby borstvoeding blijven krijgen als dat enigszins haalbaar is, waarbij een afweging wordt gemaakt over de bovengenoemde mogelijke gevolgen van het onderbreken van de borstvoeding of het scheiden van moeder en kind. In extreme omstandigheden, als een onderbreking van de borstvoeding medisch noodzakelijk wordt geacht, dan wordt geadviseerd om de melk met de hand of met een kolfapparaat af te kolven. In deze gevallen kan de gekolfde melk, waar diverse immuunfactoren in zitten, aan de baby gegeven worden om op die manier te voorkomen dat de baby geïnfecteerd raakt, en/of de ernst en de duur van een eventuele infectie van de baby te beperken.

European Milk Bank Association

De European Milk Bank Association (EMBA) neemt een positie (EMBA, 2020) in met betrekking tot SARS-COV-2 en donormelk. Zij erkennen dat moedermelk essentieel is voor premature kinderen, maar volgens hun richtlijnen moeten moedermelkdonors geselecteerd kunnen worden op basis van een gezondheidsbevraging, bloedonderzoek en het behandelen en pasteuriseren van melk volgens hun richtlijnen. Er is nog geen sluitend bewijs is dat SARS-COV-2 in moedermelk kan teruggevonden worden of niet. Andere coronavirussen werden vernietigd door hittebehandeling (Duan et al., 2003), maar de beschikbare studies die pasteurisatie gebruikten die geschikt is voor moedermelk waren beperkt. Op basis van deze studies is het waarschijnlijk dat als SARS-COV-2 in moedermelk aanwezig is, het vernietigd kan worden door pasteurisatie, maar meer data is nodig om dit te bevestigen.

EMBA aan dat de gezondheidsbevraging voor de screening van moedermelkdonors aangevuld wordt met vragen met betrekking tot het risico of de donor een vermoedelijke of waarschijnlijke besmetting kan hebben (voor de precieze definitie, zie de WHO: https://www.who.int/publications-detail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov)).

Bijvoorbeeld:

Moeders die in de voorbije 14 dagen in een hoog risico zone verbleven of er in transitie waren
Moeders die een dicht contact hadden met een bevestigde besmetting of een vermoeden van besmetting met SARS COV-2 infectie gedurende de symptomatische fase
Personen die werken of verbleven hebben in een gezondheidsinstelling waar een geval van SARS COV-2 infectie werd bevestigd
Deze moeders kunnen gedurende 2 weken  geschorst worden als moedermelkdonor, om te verzekeren dat zij niet ziek worden gedurende deze periode.

Als een gekende donor symptomen van mogelijke SARS-COV-2 infectie vertoont (ernstige respiratoire infectie: hoest, koorst, keelpijn etc.) waar geen diagnose is die de klinische presentatie kan verklaren en/of een risico blootstelling in de 14 dagen voorafgaand aan de moedermelkdonatie; wordt een test aangeraden. De donatie moet tijdelijk opgeschort worden tot het negatieve resultaat van de test. Als de test positief is voor SARS-COV-2, kan de donatie niet doorgaan tot een negatieve cultuur voor SARS-COV-2 bekomen kan worden.

Naast de bijkomende adviezen voor screening van donors, raadt EMBA ook strikte observatie van hygiëne maatregelen aan met betrekking tot verzamelen, opslaan en behandelen van gedoneerde moedermelk.

Literatuur

The Lancet publiceerde recent een studie (Chen et al. 2020) waar zij 9 zwangere vrouwen met COVID-19 bestudeerden. Zij testten ook moedermelkstaaltjes van deze vrouwen, alle staaltjes waren negatief voor SARS-COV-2.

Onlangs publiceerden Ceulemans et al. (2020) een overzicht van de beschikbare informatie rond COVID-19 in de zwangerschap en borstvoedingsperiode. Zij stellen dat de beschikbare gegevens over COVID-19 in het kader van zwangerschap en borstvoeding beperkt zijn. Er zijn slechts enkele case-reports beschikbaar over SARS- en MERS-infecties tijdens de zwangerschap. Aangezien deze veroorzaakt worden door een vergelijkbaar type coronavirussen, kunnen deze casussen eventueel inzicht verschaffen in de mogelijke risico’s van COVID-19 tijdens een zwangerschap. Bij acht besmette moeders met COVID-19 werd postpartum moedermelk geanalyseerd op aanwezigheid van het virus. Aangezien het virus in geen van deze acht stalen werd gedetecteerd, is er momenteel geen bewijs dat het virus overgaat in de moedermelk. Rekening houdend met de voordelen van borstvoeding en de onbelangrijke rol van borstvoeding als transmissieroute van respiratoire virussen, wordt borstvoeding door verschillende internationale instanties aangeraden.  Vermits een geïnfecteerde moeder de zuigeling mogelijk al heeft besmet, biedt het geven van borstvoeding theoretisch gezien de mogelijkheid om via de moedermelk beschermende antistoffen aan de zuigeling door te geven. De manier waarop dit moet gebeuren, afkolven of de borst geven, moet worden overlegd met de moeder, haar familie en het zorgteam. Is de moeder geïnfecteerd of zijn er vermoedens van een infectie, dan is het strikt toepassen van een goede handhygiëne, het dragen van een beschermend masker en het reinigen/ontsmetten van oppervlakken en materiaal essentieel om de blootstelling van de zuigeling aan het virus te verhinderen.

Zhang et al. (2020) bestudeerden een casus van een borstgevoed kind dat opgenomen werd en positief testte voor COVID-19, de ouders werden uitgesloten als bron van infectie. Het virale aminozuur werd teruggevonden in de stoelgang van de moeder, maar het werd niet teruggevonden in de moedermelk.

Kai-Quian Kam et all. (2020) publiceerden de casus van een 6 maanden oude baby opgenomen met COVID-19, ook hier was het onderzochte staal moedermelk negatief voor SARS-COV-2.

Cuifang Fan et al. (2020) beschrijven de casus van 2 artsen met COVID-19 besmetting in het derde trimester van de zwangerschap. Bij beide vrouwen werd SARS-COV-2 niet teruggevonden in de moedermelk. De auteurs denken dat dankzij hun eigen immuunrespons op de infectie, de moeders voldoende neutraliserende antilichamen produceerden zonder een ernstige ziekte te ontwikkelen en dat deze passieve antilichamen een beschermend effect op de pasgeborene hadden via de moedermelk.

Yuxia Cui et al. (2020) zagen een moeder van een 55 dagen oud kind dat gemengde voeding kreeg en waarbij beide ouders positief testten voor COVID-19. Twee opeenvolgende testen van de moedermelk op SARS-COV-2 RNA waren negatief. De auteurs denken dat verdere studies nodig zijn om uit te maken of er een barrière is die voorkomt dat het virus naar de melk overgaat.

Een moeder, bevestigd positief voor COVID-19, die op 35 weken zwangerschap beviel via keizersnede werd op de dag van de bevalling getest. Sputum was positief, serum, urine, feces, vruchtwater, navelstrengbloed, placenta en moedermelk stalen waren allemaal negatief. De test van de baby was eveneens negatief (Li Y et al. 2020).

Bronnen

WHO Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection presenting with mild symptoms and management of contacts. Interim guidance 20 January 2020 WHO/nCov/IPC_HomeCare/2020.1

WHO Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Interim guidance 13 March 2020

CDC, 2020, Interim Guidance on Breastfeeding for a Mother Confirmed or Under Investigation For COVID-19

CDC, 2020, Interim Considerations for Infection Prevention and Control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Inpatient Obstetric Healthcare Settings

ABM Statement on Coronavirus 2019 (COVID-19), 10th march 2020

UNICEF, Coronavirus Disease (COVID-19) What parents should know, bekeken op de website

https://www.llli.org/coronavirus4/

European Milk Bank Association, February 2020, COVID-19: EMBA Position Statement

Duan SM et al. Stability of SARS coronavirus in human specimens and environment and its sensitivity to heating and UV irradiation. Biomed Environ Sci. 16(3):246-55 (2003).

Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020; published online Feb 12 2020 at https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30360-3

Ceulemans M., Allegaert K., Van Calsteren K., Van Ranst M., (2020) COVID-19 tijdens de zwangerschap en de borstvoedingsperiode: wat weten we tot dusver? Tijdschr. voor Geneeskunde, 76, nr. ??, 2020 doi.10.2143/TVG.76.00.2000000

Zhang, Y. H., Lin, D. J., Xiao, M. F., Wang, J. C., Wei, Y., Lei, Z. X., ... & Xiang, W. (2020)2019-novel coronavirus infection in a three-month-old baby. Chinese journal of pediatrics, 2020 Feb 11;58(0):E006. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2020.0006. [Epub ahead of print] In Mandarin Chinese only

Kai-qian Kam, Chee Fu Yung, Lin Cui, Raymond Lin Tzer Pin, Tze Minn Mak, Matthias Maiwald, Jiahui Li, Chia Yin Chong, Karen Nadua, Natalie Woon Hui Tan, Koh Cheng Thoon, A Well Infant with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) with High Viral Load, Clinical Infectious Diseases, 28 February 2020, ciaa201,
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa201

Cuifang Fan, Di Lei, Congcong Fang, Chunyan Li, Ming Wang, Yuling Liu, Yan Bao,Yanmei Sun, Jinfa Huang, Yuping Guo, Ying Yu, Suqing Wang, Perinatal Transmission of COVID-19 Associated SARS-CoV-2: Should We Worry?, ClinicalInfectious Diseases, 17 March 2020, ciaa226, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa226

Yuxia Cui, MD, Maolu Tian, MM, Dong Huang, MD, Xike Wang, MD, Yuying Huang, BM, Li Fan, MM, Liang Wang, BM, Yun Chen, MM, Wenpu Liu, BM, Kai Zhang, BM, Yue Wu, BM, Zhenzhong Yang, BM, Jing Tao, BM, Jie Feng, BM, Kaiyu Liu, BM, Xianwei Ye,MD, Rongpin Wang, MD, Xiangyan Zhang, MM, Yan Zha, MD, A 55-Day-Old FemaleInfant infected with COVID 19: presenting with pneumonia, liver injury, and heart
damage, The Journal of Infectious Diseases, 17 March 2020, jiaa113,https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa113

Li Y, Zhao R, Zheng S, Chen X, Wang J, Sheng X, et al. Lack of vertical transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, China. Emerging infectious diseases, 26(6). 5 March 2020, https://doi.org/10.3201/eid2606.200287

 

Hoofdredacteur: Astrid De Brabandere  - bvl.redactie@gmail.com

Het volledig artikel in pdf is ter beschikking in het ledendeel bij artikels tijdschrift BVL - je vindt er ook nog interessante linken.